Nemocenské pojištění

901

Nemocenské pojištění

JUDr. Jan Přib

 NahoruNemocenské pojištění

1. ÚČAST NA NEMOCENSKÉM POJIŠTĚNÍ

Nemocenského pojištění jsou účastni zaměstnanci a osoby samostatně výdělečně činné. Pro každou tuto skupinu platí jiné podmínky účasti na nemocenském pojištění; při splnění stanovených podmínek jsou zaměstnanci (s výjimkou zahraničních zaměstnanců) účastni nemocenského pojištění povinně, zatímco osoby samostatně výdělečně činné jsou nemocenského pojištění účastny vždy jen dobrovolně na základě své přihlášky. Dobrovolně jsou nemocenského pojištění účastni též zahraniční zaměstnanci (zahraničním zaměstnancem je zaměstnanec zahraničního zaměstnavatele, je-li činný v České republice ve prospěch zahraničního zaměstnavatele; zahraničním zaměstnavatelem je pak zaměstnavatel, jehož sídlo je na území jiného státu, než je členský stát EU, nejde-li o stát, s nímž ČR uzavřela mezinárodní smlouvu o sociálním zabezpečení).

Účast na nemocenském pojištění má význam především pro nárok na dávky nemocenského pojištění. Význam účasti na nemocenském pojištění je však širší, neboť účast na nemocenském pojištění má dále vliv na účast na důchodovém pojištění, na placení pojistného na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti a též na poskytování náhrady mzdy nebo platu nebo odměny zaměstnavatelem v době prvních 14 kalendářních dnů dočasné pracovní neschopnosti nebo karantény (tato náhrada náleží jen těm zaměstnancům, kteří jsou ke dni vzniku dočasné pracovní neschopnosti nebo nařízení karantény účastni nemocenského pojištění).

Okruh zaměstnanců účastných nemocenského pojištění

Za zaměstnance se pro účely nemocenského pojištění považují:

1. zaměstnanci v pracovním poměru,
2. osoby ve služebním poměru, tj. příslušníci Policie ČR, Hasičského záchranného sboru ČR, Celní správy ČR, Vězeňské služby ČR, Generální inspekce bezpečnostních sborů, Bezpečnostní informační služby a Úřadu pro zahraniční styky a informace a vojáci z povolání,
3. státní zaměstnanci podle zákona o státní službě (tj. zákona č. 234/2014 Sb.),
4. členové družstva v družstvech, jestliže mimo pracovněprávní vztah vykonávají pro družstvo práci,
5. zaměstnanci činní na základě dohody o pracovní činnosti a zaměstnanci činní na základě dohody o provedení práce,
6. pracovníci v pracovním vztahu uzavřeném podle cizích právních předpisů,
7. soudci,
8. členové zastupitelstev územních samosprávných celků (včetně zastupitelstev městských částí nebo městských obvodů územně členěných statutárních měst a hlavního města Prahy) zvolení do funkcí, jež zastupitelstvo určilo jako funkce, pro které budou členové zastupitelstva uvolněni,
9. poslanci Poslanecké sněmovny a senátoři Senátu Parlamentu ČR,
10. někteří činitelé, členové vlády, prezident, viceprezident a členové Nejvyššího kontrolního úřadu, členové Rady pro rozhlasové a televizní vysílání, členové Rady ústavu pro studium totalitních režimů, členové Rady Českého telekomunikačního úřadu, členové Rady Energetického regulačního úřadu, členové Národní rozpočtové rady, finanční arbitr, zástupce finančního arbitra, Veřejný ochránce práv a zástupce Veřejného ochránce práv,
11. fyzické osoby, které jsou podle zvláštního zákona jmenovány nebo voleny do funkce vedoucího správního úřadu nebo do funkce statutárního orgánu právnické osoby zřízené zvláštním zákonem, popřípadě do funkce zástupce tohoto vedoucího nebo statutárního orgánu, pokud je tímto vedoucím nebo statutárním orgánem pouze jediná osoba, a jmenováním nebo volbou těmto osobám nevznikl pracovní nebo služební poměr, a fyzické osoby, které podle zvláštního zákona vykonávají veřejnou funkci mimo pracovní nebo služební poměr, pokud se na jejich pracovní vztah vztahuje ve stanoveném rozsahu zákoník práce a nejsou uvedeny v bodech 7 až 10 a 18,
12. dobrovolní pracovníci pečovatelské služby,
13. osoby pečující o dítě a osoby, které jsou vedeny v evidenci osob, které mohou vykonávat pěstounskou péči na přechodnou dobu, je-li těmto osobám vyplácena odměna pěstouna podle zákona o sociálně-právní ochraně dětí,
14. odsouzení ve výkonu trestu odnětí svobody zařazení do práce a osoby ve výkonu zabezpečovací detence zařazené do práce,
15. osoby činné v poměru, který má obsah pracovního poměru, avšak pracovní poměr nevznikl, neboť nebyly splněny podmínky stanovené pracovněprávními předpisy pro jeho vznik,
16. společníci a jednatelé společnosti s ručením omezeným a komanditisté komanditní společnosti, jestliže mimo pracovněprávní vztah vykonávají pro ni práci, a ředitelé obecně prospěšné společnosti, jestliže mimo pracovněprávní vztah vykonávají pro ni práci,
17. prokuristé,
18. členové kolektivních orgánů právnické osoby, kteří nejsou uvedeni v bodech 1 až 10, 20 a 21,
19. likvidátoři,
20. vedoucí organizačních složek tzv. zahraniční právnické osoby, jejichž místo výkonu práce je trvale v České republice, pokud je tato organizační složka zapsána v obchodním rejstříku; za zahraniční právnickou osobu se považuje právnická osoba, která má sídlo ve státě, s nímž Česká republika neuzavřela mezinárodní smlouvu o sociálním zabezpečení za stát, s nímž Česká republika uzavřela tuto smlouvu, se považují též státy EU a dále státy, které aplikují koordinační nařízení EU v oblasti sociálního zabezpečení),
21. osoby pověřené obchodním vedením na základě smluvního zastoupení,
22. fyzické osoby neuvedené v bodech 1 až 21, s výjimkou členů zastupitelstev územních samosprávných celků a zastupitelstev městských částí nebo městských obvodů územně členěných statutárních měst a hlavního města Prahy zvolených do funkcí, jež zastupitelstvo neurčilo jako funkce, pro které budou členové zastupitelstva uvolněni,

v době zaměstnání, pokud jim (tj. osobám uvedeným v bodech 1 až 22) v souvislosti se zaměstnáním plynou nebo by mohly plynout příjmy ze závislé činnosti, které jsou nebo by byly, pokud by podléhaly zdanění v České republice, předmětem daně z příjmů podle zákona o daních z příjmů a nejsou od této daně osvobozeny.

Délka trvání zaměstnání není podstatná.

Za určitých podmínek jsou nemocenského pojištění účastni též zaměstnanci, kteří nesplňují podmínku, aby sjednaný příjem dosáhl aspoň rozhodné částky. Jedná se o tzv. zaměstnání malého rozsahu, tj. zaměstnání, v němž splňují jen podmínku uvedenou výše v bodě 1 (nesplňují tedy podmínku uvedenou v bodě 2, neboť sjednaný příjem nedosahuje rozhodné částky, popřípadě nebyla výše příjmu sjednána vůbec), a to v těch kalendářních měsících, v nichž příjem dosáhl rozhodné částky. Příjem zúčtovaný až po skončení zaměstnání malého rozsahu se přitom považuje za příjem zúčtovaný do kalendářního měsíce, v němž toto zaměstnání skončilo. V případě výkonu více zaměstnání malého rozsahu u téhož zaměstnavatele se příjmy sčítají a zaměstnanec je účasten nemocenského pojištění v tom kalendářním měsíci, v němž úhrn příjmů z těchto zaměstnání dosáhl aspoň rozhodné částky, a to po dobu trvání takových zaměstnání v kalendářním měsíci.

Zvláštní podmínky účasti na nemocenském pojištění platí pro zaměstnance činné na základě dohody o provedení práce. Tito zaměstnanci jsou účastni nemocenského pojištění, jestliže splňují podmínku uvedenou výše v bodě 1 a byl jim zúčtován příjem v částce vyšší než 10 000 Kč. Zaměstnanci činní na základě dohody o provedení práce jsou účastni nemocenského pojištění jen v těch kalendářních měsících po dobu trvání této dohody, do nichž jim byl zúčtován započitatelný příjem z dohody o provedení práce v této částce (tj. ve výši přesahující 10 000 Kč). Zaměstnanec činný na základě dohody o provedení práce je účasten nemocenského pojištění též, jestliže vykonával v kalendářním měsíci u téhož zaměstnavatele více dohod o provedení práce a úhrn započitatelných příjmů z těchto dohod přesáhl v kalendářním měsíci částku 10 000 Kč. Odměna z dohody o provedení práce zúčtovaná až po skončení dohody se považuje za příjem zúčtovaný do kalendářního měsíce, v němž dohoda skončila. Zaměstnanec činný na základě dohody o provedení práce je účasten nemocenského pojištění nejvýše po dobu trvání těch dohod o provedení práce, které zakládají účast na nemocenském pojištění.

Souběh pojištění z více zaměstnání

Vykonává-li zaměstnanec více zaměstnání, z nichž každé zakládá účast na pojištění, je pojištěn z každého z těchto zaměstnání. To platí i tehdy, jde-li o více zaměstnání k témuž zaměstnavateli; i v tomto případě se podmínka rozhodného příjmu sleduje v každém zaměstnání zvlášť (samostatně). Je-li však společník společnosti s ručením omezeným současně jednatelem téže společnosti s ručením omezeným, je nemocensky pojištěn z těchto činností jen jednou. Vykonává-li člen zastupitelstva územního samosprávného celku, zastupitelstva městské části nebo městského obvodu územně členěných statutárních měst nebo hlavního města Prahy souběžně více funkcí pro tentýž územní samosprávný celek, za které je odměňován, je z nich nemocensky pojištěn jen jednou; to platí obdobně pro osobu, která je členem více kolektivních orgánů územního samosprávného celku nebo orgánů zřízených jeho orgány.

Vznik a zánik účasti na nemocenském pojištění

Účast na nemocenském pojištění vzniká obecně zaměstnanci dnem, ve kterém začal vykonávat práci pro zaměstnavatele a zaniká dnem skončení doby zaměstnání, pokud se nejedná o následující výjimky.

U zaměstnance v pracovním poměru se za den, ve kterém tento zaměstnanec začal vykonávat práci, považuje též den přede dnem započetí výkonu práce, za který příslušela náhrada mzdy nebo platu nebo za který se mzda nebo plat nekrátí,

Nemocenské pojištění vzniká u

• společníka společnosti s ručením omezeným a komanditisty komanditní společnosti, jestliže mimo pracovněprávní vztah vykonává pro ni práci, dnem, ve kterém začal konat práci pro společnost, a zaniká dnem ukončení výkonu této práce,

• likvidátora dnem jmenování a zaniká dnem ukončení výkonu funkce likvidátora,

• smluvního zaměstnance dnem, ve kterém začal vykonávat práci pro smluvního zaměstnavatele, a zaniká dnem skončení výkonu práce pro smluvního zaměstnavatele,

• osoby pověřené obchodním vedením na základě smluvního zastoupení dnem uvedeným v pověření k obchodnímu vedení a zaniká dnem zrušení tohoto pověření,

• soudce dnem nástupu do funkce a zaniká dnem skončení výkonu funkce soudce,

• členů zastupitelstev dnem, od něhož náleží odměna za výkon funkce, a zaniká dnem skončení této funkce nebo zánikem mandátu,

• odsouzeného dnem zařazení do práce a zaniká dnem odvolání z výkonu práce.

Uzavřel-li zaměstnanec v pracovním poměru po skončení pracovního poměru další pracovní poměr k témuž zaměstnavateli tak, že oba pracovní poměry na sebe bezprostředně navazují, nedochází k zániku pojištění z důvodu skončení předchozího pracovního poměru, pokud v dalším pracovním poměru jsou splněny podmínky účasti na pojištění; v tomto případě se má za to, že nemocenské pojištění trvá bez přerušení. To platí obdobně pro ostatní pojištěnce, pokud jejich další zaměstnání je zaměstnáním stejného druhu jako předchozí zaměstnání, s výjimkou případů, kdy je aspoň jedním zaměstnáním zaměstnání malého rozsahu nebo dohoda o provedení práce.

2. DÁVKY NEMOCENSKÉHO POJIŠTĚNÍ A OBECNÉ PODMÍNKY NÁROKU NA DÁVKY

Okruh dávek

Z nemocenského pojištění se poskytuje šest dávek, a to

• nemocenské,

• peněžitá pomoc v mateřství,

• dávka otcovské poporodní péče (otcovská),

• ošetřovné,

• dlouhodobé ošetřovné,

• vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství.

Zákon o nemocenském pojištění u jednotlivých dávek stanoví, které kategorie pojištěnců nemají (vzhledem k charakteru své činnosti) nárok na některé dávky, tj. na ošetřovné, dlouhodobé ošetřovné, otcovskou a na vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství. Dávky se vyplácejí za kalendářní dny; výše dávky se zaokrouhluje směrem nahoru.

Obecné podmínky nároku na dávky a jejich výplatu

Zákon o nemocenském pojištění rozlišuje dva pojmy, a to nárok na dávku a nárok na výplatu dávky. Nárok na dávku vzniká dnem splnění podmínek stanovených zákonem o nemocenském pojištění. Nárok na výplatu dávky vzniká splněním podmínek stanovených tímto zákonem pro vznik nároku na dávku a na její výplatu a uplatněním nároku na výplatu způsobem stanoveným tímto zákonem. Nárok na výplatu dávky zaniká uplynutím tří let ode dne, za který dávka (její část) náleží; tato lhůta neplyne po dobu řízení o dávce a po dobu, po kterou osobě, která musela mít opatrovníka, nebyl opatrovník ustanoven. V zákoně je upraveno též vzdání se nároku na výplatu dávky. Pojištěnec se může na základě písemného prohlášení podaného plátci dávky vzdát nároku na výplatu dávky; v tomto prohlášení musí být uveden den, od kterého se pojištěnec vzdává tohoto nároku. Vzdáním se tohoto nároku zaniká nárok na výplatu dávky až do konce podpůrčí doby. Nároku na výplatu dávky se nelze vzdát zpětně.

Účast na pojištění a ochranná lhůta

Dávky nemocenského pojištění budou náležet, jestliže se stanovené podmínky pro vznik nároku na dávku splnily v době účasti na pojištění.

Nemocenské a peněžitá pomoc v mateřství budou náležet též, jestliže se podmínky splnily po zániku pojištění v ochranné lhůtě. Ochranná lhůta činí obecně 7 kalendářních dnů a pro nárok na peněžitou pomoc v mateřství činí ochranná lhůta u žen, jejichž nemocenské pojištění zaniklo v době těhotenství, 180 kalendářních dnů. Pokud však pojištění trvalo kratší dobu, než by činila takto stanovená ochranná lhůta, činí ochranná lhůta vždy jen tolik kalendářních dnů, kolik dnů pojištění trvalo (to platí i v případě nároku na peněžitou pomoc v mateřství).

Vznikne-li ženě, jejíž pojištění zaniklo v době těhotenství, v ochranné lhůtě znovu pojištění, ochranná lhůta po dobu tohoto nového pojištění neběží a nevyčerpaná ochranná lhůta z dřívějšího pojištění se připočítává k ochranné lhůtě získané na základě tohoto nového pojištění, a to nejvýše do celkové výměry 180 kalendářních dnů.

Ochranná lhůta neplyne

• z pojištěné činnosti poživatele starobního důchodu nebo invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně,

• ze zaměstnání malého rozsahu,

• ze zaměstnání zaměstnance činného na základě dohody o provedení práce.

Ochranná lhůta zaniká

• vznikem nového pojištění,

• posledním dnem přede dnem, od něhož náleží výplata starobního nebo invalidního důchodu; to však neplatí v případě vzniku nároku na výplatu invalidního důchodu pro invaliditu prvního nebo druhého stupně, jde-li o nárok na peněžitou pomoc v mateřství.

Souběh nároku na výplatu dávek a příjmu

Další obecnou podmínkou nároku na výplatu nemocenského, peněžité pomoci v mateřství a ošetřovného je, že pojištěnec nemá nárok na výplatu těchto dávek za dobu, po kterou vykonává v pojištěné činnosti, ze které tyto dávky náleží, práci nebo osobně vykonává samostatnou výdělečnou činnost, a za dobu, po kterou mu náleží ze zaměstnání, z něhož se tyto dávky poskytují, nadále započitatelný příjem (tj. příjem, který se zahrnuje do vyměřovacího základu pro pojistné na sociální zabezpečení).

Nárok na dávku v případě souběhu pojištění

V případě souběhu pojištění se podmínky pro vznik nároku na dávku posuzují v každém pojištění samostatně. Je-li nárok na tutéž dávku, s výjimkou vyrovnávacího příspěvku v těhotenství a mateřství, současně z více pojištění, náleží dávka ze všech pojištění jen jednou.

3. DENNÍ VYMĚŘOVACÍ ZÁKLAD

Nemocenské, peněžitá pomoc v mateřství, otcovská, ošetřovné a dlouhodobé ošetřovné se vyměřují z denního vyměřovacího základu příslušnou procentní sazbou; u vyrovnávacího příspěvku v těhotenství a mateřství se tento základ používá pro stanovení výše této dávky. Denní vyměřovací základ se stanoví tak, že se vyměřovací základ zjištěný z rozhodného období vydělí počtem kalendářních dnů připadajících na rozhodné období; jsou-li v rozhodném období vyloučené dny, snižuje se o ně počet kalendářních dnů připadajících na rozhodné období. Denní vyměřovací základ se zaokrouhluje s přesností na dvě desetinná místa.

Rozhodným obdobím je obecně předchozích 12 kalendářních měsíců. Rozhodným obdobím je

1. období 12 kalendářních měsíců před kalendářním měsícem, ve kterém vznikla sociální událost (např. dočasná pracovní neschopnost), jestliže zaměstnání po toto období trvalo,
2. jestliže sociální událost u zaměstnance vznikla v období, kdy od vzniku nemocenského pojištění zaměstnance do konce kalendářního měsíce, který předchází kalendářnímu měsíci, v němž sociální událost vznikla, neuplynulo 12 kalendářních měsíců, je rozhodným obdobím období od vzniku pojištění zaměstnance do konce kalendářního měsíce, který předchází kalendářnímu měsíci, v němž sociální událost vznikla.

Jestliže sociální událost u zaměstnance vznikla v kalendářním měsíci, v němž vzniklo nemocenské pojištění zaměstnance, považuje se za denní vyměřovací základ jedna třicetina započitatelného příjmu, kterého by zaměstnanec pravděpodobně dosáhl v tomto kalendářním měsíci. Jde-li o zaměstnání malého rozsahu nebo o zaměstnání na základě dohody o provedení práce, považuje se v tomto případě za denní vyměřovací základ jedna třicetina vyměřovacího základu zaměstnance dosaženého v tomto kalendářním měsíci.

Nemá-li zaměstnanec v rozhodném období stanoveném podle písmene a) vyměřovací základ nebo není-li v rozhodném období alespoň 30 kalendářních dnů, jimiž se dělí vyměřovací základ, je rozhodným obdobím první předchozí kalendářní rok, v němž byl dosažen započitatelný příjem a je v něm alespoň 30 kalendářních dnů, jimiž se dělí vyměřovací základ.

Nemá-li zaměstnanec v rozhodném období stanoveném podle písmene b) vyměřovací základ nebo není-li v tomto rozhodném období aspoň 30 kalendářních dnů, jimiž se dělí vyměřovací základ, považuje se za denní vyměřovací základ jedna třicetina započitatelného příjmu, kterého by zaměstnanec pravděpodobně dosáhl v kalendářním měsíci, v němž vznikla sociální událost. Pokud zaměstnání netrvalo a ani nemělo trvat aspoň 30 kalendářních dnů, je pravděpodobným příjmem započitatelný příjem, kterého by zaměstnanec dosáhl za trvání zaměstnání. Jde-li o zaměstnání malého rozsahu nebo o zaměstnání na…